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心力衰竭

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心力衰竭 心力衰竭(heart failure)简称心衰,是指由于心脏的收缩功能和(或)舒张功能发生 障碍,不能将静脉回心血量充分排出心脏,导致静脉系统血液淤积,动脉系统血液灌注 不足,从而引起心脏循环障碍症候群,此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。

心力衰竭并不是一个独立的疾病,而是心脏疾病发展的终末阶段。

其中绝大多数的心力 衰竭都是以左心衰竭开始的,即首先表现为肺循环淤血。

病因 1. 基本病因 几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭的发生, 心肌 梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起 的心肌损伤,均可造成心肌结构和功能的变化,最后导致心 室泵血和(或)充盈功能低下。

2. 诱发因素 在基础性心脏病的基础上,一些因素可诱发心力衰竭的发生。

常见的心力衰竭诱因如下: (1)感染 如呼吸道感染,风湿活动等。

(2)严重心律失常 特别是快速性心律失常如心房颤动,阵发性心动过速等。

( 3) 心 脏 负 荷 加 大 妊 娠 、 分 娩 、 过 多 过 快 的 输 液 、 过 多 摄 入 钠 盐 等 导 致 心 脏 负 荷增加。

(4)药物作用 如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。

(5)不当活动及情绪 过度的体力活动和情绪激动。

(6)其他疾病 如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等。

根 据 心力衰竭发生的缓急,临床可分为急性心力衰竭和 慢性心力衰竭。

根据心力衰竭发生的部位可分为左心、 右心和全心衰竭。

还有收缩性或舒张性心力衰 竭之分。

临床表现 、 1.急性 心力衰竭 (1)早 期 表 现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、 运动耐 力明显减低、心率增加 15~20 次/分,继而出现劳力性呼吸 困难、夜间阵发性呼吸困难、 高 枕 睡 眠 等 ; 检 查 可 见 左 心 室 增 大 、 舒 张 早 期 或 中 期 奔 马 律 、 两 肺 底 部 有 湿 啰音、干啰音和哮鸣音。

(2)急性肺水肿 起病急, 病情可迅速发展至危重状态。

突发的严重呼吸困难、 端坐呼吸 、喘息 不止 、烦躁不 安并有 恐惧 感,呼吸 频率可 达30~50 次/ 分;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰;心率快,心尖部 常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。

(3 ) 心源性休克 1) 低血压 持续 30 分 钟 以 上 , 收缩压降至 90mmHg 以下,或原有高血压的 患者收缩压降低≥60mmHg。

2)组织低灌注状态 ①皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹;②心动过速>110 次/ 分;③尿量明显减少(<20ml/h),甚至无尿;④意识障碍, 常有烦躁不安、 激动焦虑、 恐惧和濒死感; 收缩压低于 70mmHg ,可出现抑制症状,逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

3)血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg,心脏排血指数(CI)≤36.7ml/s·m(≤ 2.2L/min·m)。

4)代谢性酸中毒和低氧血症 2. 慢性心力衰竭 (1)左心衰的症状和体征 大多数左心衰患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难 或乏力而就医,这些症状可在休息或运动时出现。

同一患者 可能存在多种疾病。

呼吸困难 是左心衰最主要的症状,可表现为劳力性呼吸困难、 端坐呼吸、 阵发性夜间呼吸困难等多种形式。

运动耐力下降、

乏力为骨骼肌血供不足的表现。

严重心力衰竭患者可出现陈 -施呼吸,提示预后不良。

查体除原有的心脏病体征外,还 可发现左心室增大、脉搏强弱交替,听诊可闻及肺部啰音。

(2)右心衰的症状和体征 主要表现为慢性持续性淤血引起的各脏器功能改变,患者可 出现腹部或腿部水肿,并以此为首要或惟一症状而就医,运 动耐量损害是逐渐发生的,可能未引起患者注意,除非仔细 寻问日常生活能力发生的变化。

查体除原有的心脏病体征外, 还可发现心脏增大、颈静脉充盈、肝大和压痛、发绀、下垂 性水肿和胸腹水等。

(3)舒张性心力衰竭的症状和体征 舒张性心力衰竭是指在心室收缩功能正常的情况下 (LVEF>40~50%),心室松弛性和顺应性减低使心室充盈量 减少和充盈压升高,导致肺循环和体循环淤血。

初期症状不 明显,随着病情发展可出现运动耐力下降、气促、肺水肿。

1.一般护理 ( 1)保证患者充分休息:应根据心功能情况决定活动和 休息原则:心功能一级患者,可不限制活动,但应增加午 休时间;轻度心力衰竭(心功能二级)患者,可起床稍事 轻微活动, 但需增加活动的间歇时间和睡眠时间;中度心力衰竭(心 功能三级)患者,以卧床休息,限制活动量为宜;重度心 力衰竭(心功能四级)患者,必须严格卧床休息,给予半 卧位或坐位。

对卧床患者应照顾其起居, 方便患者的生活。

病情好转后可逐渐增加活动量,以避免因长期卧床,而导 致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及 精神变态等不良后果。

( 2)饮食:患者应摄取低热量饮食。

病情好转后可适当补 充热量和高营养。

饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜;选 择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品;避免进食 产气食物, 加重呼吸困难; 避免刺激性食物; 宜少量多餐, 根据血钾水平决定食物中含钾量。

(3) 保持大便通畅: 是护理心力衰竭患者非常重要的措施。

需训练床上排便习惯,饮食中增加膳食纤维,如发生便秘, 应用小剂量缓泻剂和润肠剂,病情许可时扶患者坐起使用便 器,并注意观察患者的心率、反应,以防发生意外。

(4)吸氧:一般流量为 2~4L/min,应观察吸氧后患者的呼 吸频率、 节律、 深度的改变, 随时评估呼吸困难改善的程度。

(5)加强皮肤口腔护理:长期卧床患者应勤翻身,以防局 部受压而发生皮肤破损。

加强口腔护理,以防发生由于药物 治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。

(6)控制静脉补液速度:一般为每分钟 1~1.5m1(20~30 滴)。

2.心理护理 患者常因严重缺氧而有濒死感,紧张和焦虑可使心率加快, 加重心脏负担 ,应加 强床旁监 护,给 予精 神安慰及 心理支 持, 减轻焦虑 , 以增加安全感。

3,病情观察和对症护理 ( 1) 注意早期心力衰竭的临床表现: 一旦出现劳力性呼吸 困难或夜间阵发性呼吸困难,心率增加、乏力、头昏、失 眠、烦躁、尿量减少等症状,应及时与医师联系,并加强 观察。

如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等 表现,同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。

发绀、咯大量白色或 粉红色泡沫痰,应警惕急性肺水肿发生,立即准备配合抢 救。

( 2) 定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况: 低钾血症可 出现乏力、 腹胀、 心悸、 心电图出现 U 波增高及心律失常, 并可诱发洋地黄中毒。

少数因肾功能减退,补钾过多而致 高血钾,严重者可引起心脏骤停,低钠血症表现为乏力、 食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。

4. 并发症预防和护理

( 1)呼吸道感染:室内空气流通,每日开窗通风两次,避 免阵风,寒冷天气注意保暖,长期卧床者鼓励翻身,协助 拍背,以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。

(2)血栓形成:由于长期卧床,使用利尿剂引起的血液动 力学改变,下肢静脉易形成血栓。

应鼓励患者在床上活动下 肢和作下肢肌肉收缩,协助患者作下肢肌肉按摩。

用温水浸 泡下肢以加速血液循环,减少静脉血栓形成。

当患者肢体远 端出现局部肿胀时,提示已发生静脉血栓,应及早与医师联 系。

5.观察治疗药物反应 (1)洋地黄类药物:洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、 呼吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定 等。

给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐,并听心 率,如心率低于每分钟 60 次或节律发生变化(如由原来规 则变为不规则,或由不规则突然变为规则),应考虑洋地黄 中毒可能, 立即停药, 同时与医师联系, 采取相应处理措施。

(2)扩血管药物:静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至 休克,用药过程中,尤其是刚开始使用扩血管药物时,须监 测血压变化,注意根据血压调节滴速。

如血压下降超过原有 血压的 20%或心率增加 20 次/min 应停药,嘱咐患者起床和 改变体位时,动作宜缓慢,以防发生低血压反应。

(3)利尿剂:持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和 电解质紊乱,注意水电解质变化和酸碱平衡情况。

过度利尿 可致循环血容量减少、血液粘滞度升高,使易于发生静脉血 栓;排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯,应与保钾利尿剂同 时使用。

或在利尿时补充氯化钾,防止低钾血症诱发洋地黄 中毒和心律失常,低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电 图出现 u 波增高及心律失常;保钾利尿剂可引起高血钾,诱 发心律失常甚至心跳骤停,故肾功能不全的患者应慎用;低 钠时患者出现疲倦乏力、 食欲减退、 尿量减少、 表情淡漠等。

故利尿剂应间断使 用,并定期测量体重、记录每日出入量。

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